Imię

imię jest wymagane

Nazwisko

nazwisko jest wymagane

Pesel lub Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość (gdy osoba nie posiada numeru Pesel)

pole jest wymagane

e-mail lub numer telefonu

pole jest wymagane

Gmina
Skarszewy

Miejscowość, adres

adres jest wymagany

Okres, którego dotyczy wniosek o zakup:
tylko do 31 grudnia 2022 r. (maksymalnie 1,5 t)
tylko od 1 stycznia 2023 r. (maksymalnie 1,5 t)
do 30 kwietnia 2023 (na cały okres programu zakupu preferencyjnego)
proszę zaznaczyć okres

Asortyment węgla
orzech orzech workowany ekogroszek ekogroszek workowany miał miał workowany

Czy wnioskodawca dokonywał już zakupu preferencyjnego paliwa stałego?
TAK w ilości kg.
NIE

• spełnia warunki uprawniające do dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym,
• ani wnioskodawca, ani żaden członek gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyli paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w pkt 1 części II wniosku (ilości określonej w przepisach wydanych na podstawie Rozporządzenia Ministra Aktywów Państwowych w sprawie ilości paliwa stałego dostępnej dla jednego gospodarstwa domowego),
• wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
zgoda jest wymagana Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie przez administratora, którym jest Gminne Przedsiębiorstwo Komunalne Sp. z o.o. z siedzibą w Skarszewach ul. Gdańska 6, 83-250 Skarszewy, moich danych osobowych w celu zebrania informacji o zapotrzebowaniu na zakup węgla. Powyższa zgoda została wyrażona dobrowolnie zgodnie z art. 4 pkt 11 RODO.W każdej chwili przysługuje Państwu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie moich danych osobowych poprzez wysłanie maila na adres gpk@skarszewy.pl . Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Obowiązek informacyjny
zgoda jest wymagana